耿鸿武 2021-11-11
【编者按】本文摘选自《中国输血行业发展报告（2021）》B14 ，作者 谯娱，海军军医大学第一附属医院，主治医师，学士；臧艳，海军军医大学第一附属医院，主任助理，副主任技师，硕士；钱宝华，上海市临床输血质量控制中心，主任，主任医师/教授 博士。
【摘 要】本文通过汇总2020年上海市各级医疗机构临床用血情况，整理上海市临床用血质控中心本年度质量督查数据，对全市临床用血现状及临床输血治疗相关项目开展状况进行总结分析，探讨本专业未来发展方向。目前我市临床输血管理体系及学科建设已取得一定成绩，但也存在一些问题：少数医疗机构对临床输血工作重视程度不够，临床实验室输血相容性检测水平有待提高，各级医疗机构输血科发展不平衡等，因此亟待我们采取诸如强化质控中心监督职能、发挥专家团队技术领军优势、加强输血专业人才培养，提升人才梯队建设等有力措施改善目前存在的不足。也为进一步推进我市临床用血规范化管理，更好的开展精准输血，推进输血医学转型发展提供参考和依据。
【关键词】临床输血 输血管理 输血治疗
好消息：《输血服务蓝皮书》第六部 《中国输血行业发展报告（2021）》出版发行
（以下为正文）
输血作为临床医疗工作的重要组成部分，在临床抢救和疾病治疗中发挥着不可替代的作用。依据临床输血质控中心2020年质量督查结果，对本市临床输血现状进行分析汇总。为了解本市医疗机构临床用血及输血科建设现状，为规范我市临床用血的管理，制定输血科（血库）学科发展规划提供现实依据。
一 2020年度上海市医疗机构临床用血情况
上海市共180家临床用血医疗机构，2020年度全年用血总量为967452.5U
因受新冠肺炎疫情影响，2020年用血量降幅明显，同比下降9.65%。由表1数据可见，除血小板用量3年来基本持平外，其他血液成分用量均呈逐年下降趋势，上海市全年医疗业务量稳中有扩，但用血量并未随之攀升，这与临床医疗水平提高密不可分，同时也体现出本市各级医疗机构重视患者血液管理、推进血液保护技术、规范临床科学用血行为，使得临床用血更为科学合理。
二 2020年上海市临床用血管理情况
按照上海市卫生健康委员会医政医管处和上海市医疗质量控制管理实务中心的统一部署及要求，上海市临床输血质控中心每年对全市具有临床输血实验室的医疗机构分批次进行监督检查。2020年上半年，鉴于新冠肺炎疫情和防控要求，仅进行质控标本飞行检查；下半年以专家组形式分组进行现场督查。应查146家，实查142家（3家实施搬迁，1家因防疫要求无法进行现场督查），其中三级医院68家、二级医院55家、社会办医疗机构19家。
（一）临床输血专业质控督查情况
依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《上海市献血条例》以及《上海市医疗机构临床输血质量督查评分标准》，督查重点内容为严重影响临床输血安全与质量的医疗制度及医疗活动，包括硬件设施、管理水平、专业技术水平三方面。具体评分情况见表2
本年度督查结果平均分为96.65分，较2019年检查成绩（平均分96.80分）下降0.15分，二者间无显著统计学意义（P＞0.05）。整体检查情况良好，13家医疗机构质控检查成绩为满分（三级医疗机构12家，二级医疗机构1家）。抽查成绩低于90分的共6家（三级医疗机构1家，二级医疗机构3家，社会办医疗机构2家）。
本市大部分医疗机构能够按《临床用血管理办法》要求重新修订《临床输血管理规范》、《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核管理办法》等相关输血管理制度，建立科室和医师临床用血评价及公示制度，将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。通过院内讲座、发放相关宣传资料等形式加强科学合理用血的宣传。多数医疗机构制定了临床用血周、月计划，兼顾了临床科室日常用血需求和血液预警阶段的合理分配。
现将本年度质量督查中发现的主要问题汇总如下：
1、硬件设施方面
硬件缺失或功能残缺：三级医疗机构11家，占7.75%，二级以下医疗机构28家，占19.72%，二者之间有统计学意义（P<0.05）；
关键仪器校准：未能提供关键设备校准记录或记录有缺失，三级医疗机构7家，占4.93%，二级医疗机构21家，占14.79%；
业务用房使用面积：面积不足或三区布局不合理，三级医疗机构21家，占14.79%，而二级及以下医疗机构中27家，占19.01%，二者有统计学意义（P<0.05）。
硬件设备、业务用房方面的投入二级以下医疗机构较三级医疗机构明显不足。
2、部门管理方面
人力资源投入：人员数量未达标的三级医疗机构13家，占9.15%，二级以下医疗机构25家，占17.61%，二者间有统计学意义（P<0.05），二级以下医疗机构在人力资源投入上较三级医疗机构明显不足；
24小时临床供血服务：三级医疗机构均能提供24小时供血服务，而二级以下医疗机构未达标者主要集中在不设急诊医院和中医院。
自身输血开展：本次督查的142家医疗机构近一半开展了相关的血液保护技术，其中4家医疗机构（第六人民医院、长海医院、仁济医院南院、公利医院）大力倡导自体输血及围术期血液资源保护技术，自体输血率达到35%以上。未开展自体输血业务或自体输血率未达标者，大部分集中在二级医院及专科医院和社会办医疗机构。
二级以下医疗机构虽然在行政管理方面较往年有所提高，但总体仍处于较低水平，患者血液管理和血液保护技术使用情况也不理想。主要由于其在相关人员投入、设备采购、业务管理上存在明显不足，这些因素也直接制约了输血科（血库）的发展，增加了输血安全隐患。
3、专业技术水平方面
输血相容性检测：全年共进行了2次输血相容性检测的飞行检查, ABO正定型、RhD血型正确率均为100%，ABO反定型结果错误有1家，交叉配血错误有3家，抗体筛查结果错误有3家，有2家未开展抗体筛查项目，有问题者主要集中在二级以下和社会办医疗机构。表明这些机构输血相容性检测实验室的实验流程存在问题，存在较大输血安全隐患。
输血医疗文书书写：共抽查1370份病历，其中33份输血申请单内容填写不规范，占比2.41%；69份输血知情同意书填写不规范，占比5.04%；75份输血病程记录不规范或不完整，占比5.47%，主要缺少输血前评估和/或输血后疗效评价内容。
（二）存在问题分析及整改对策
督查结果发现的问题主要集中在以下方面：硬件设备缺失或功能残缺、关键仪器校准不及时、业务用房使用面积不足或三区布局不合理、人员配备不足、无法保障24小时临床供血服务、自体输血率不达标、输血相容性实验室检测能力不足以及输血文书书写不规范。临床输血质控中心联合市卫监制定《医疗机构输血科室设置规范上海市地方标准》，已于2020年7月1日由上海市质量监督管理局正式发布，希望通过行政发文与监督执法相结合的手段，推动上海市输血行业的规范化建设。
从相关统计数据可见，我市医疗机构输血科的建设发展存在不均衡现象，三级医院整体情况优于二级以下及社会办医疗机构，因此，市临床输血质控中心、市血管办加大血液安全专项检查力度，充分发挥专家团队和管理机构的各自优势，对重点隐患医疗机构提供技术帮扶并督促限期整改，切实提升专业技术水平，确保临床输血安全；提高自身规范管理，促进学科的均衡发展。
三 临床输血治疗相关项目的开展
输血科发展至今，早已不是简单的储血库，配发血液的转运点，而今的输血医学已发展为涉及多专业的综合性学科，2016年7月，输血医学被正式批准为二级学科，并下设6个三级学科。我市输血科的业务范围也因此进一步拓展。
（一）胎儿/新生儿溶血病诊疗
随着二胎政策的全面开放，新生儿溶血病相关诊疗需求逐渐增多。针对存在抗体的孕产妇及新生儿溶血病患儿进行血清学诊断和监测，根据检测结果给予风险评估及干预性建议。目前，瑞金医院，长海医院及儿科医院可进行相关项目的检测。
（二）血栓弹力图的检测
血栓弹力图 (TEG) 通过检测全血标本, 完整展现凝血启动、最大血块形成及血块被纤溶降解的全部过程，动态及时地反映机体凝血状态，被多个国际、国内指南包括麻醉、重症、产科、外科围术期及内科出血等推荐用于检测凝血功能[3]，帮助麻醉和临床医师分析出血原因，及时采取措施，合理选择血液成分，从而减少出血和用血。目前上海市多家医疗机构输血科均开展了TEG检测，主要应用于心脏外科、心脑血管、肝脏移植手术等围手术期止凝血功能评估，心脑血管手术、器官移植等术后的血栓发生风险，以及对各类抗血小板药物使用后疗效判断。
（三）治疗性血浆置换技术
治疗性血浆置换技术是通过血细胞分离机处理患者血液，将其病理性血浆与血液中其他成分分离，使用置换液置换病理性血浆的临床治疗技术。目前上海市开展相关治疗的医疗机构主要有复旦大学附属华山医院，海军军医大学第一附属医院、第二附属医院，同济大学附属同济医院。主要应用于神经系统疾病，如急/慢性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病、重症肌无力、格林-巴利综合征；风湿性疾病/肾脏疾病/血液系统疾病：ANCA相关性血管炎、血栓性微血管病/特发性血小板减少性紫癜（可作为严重急性发作患者唯一有效的急救手段）、高粘滞血症、ABO血型主要不相容的造血干细胞移植后[4]；重症急性中毒：治疗中采用易与毒物结合的白蛋白置换血浆，有效清除血液中的毒素，快速解毒[5]2；急性肝衰竭；血脂净化领域。
（四）富血小板血浆(pure PRP,P-PRP)类产品及相关技术应用
富血小板血浆(platelet-richplasma,PRP) 全血经梯度离心分层后得到的血小板浓缩物，其含有大量生物活性因子及纤维蛋白，能够促进损伤组织的愈合修复，广泛地运用于骨科、整形外科、难愈性伤口愈合、运动医学科以及组织工程等领域[6]。目前，我市多家医院多个科室均有不同程度和范围的应用。为使相关产品和技术能够得以标准、规范的推广应用期待相关卫生服务技术指南尽快出台。
（五）输血相关治疗在COVID-19患者中的应用
SARS-CoV-2的发病机制复杂，目前多采用多学科综合治疗，包括支持性干预、免疫调节剂、抗病毒治疗以及恢复期血浆输注。SARS-CoV-2感染可诱导机体产生适应性免疫反应，患者康复后免疫功能增强。目前可应用于COVID-19治疗的输血相关技术主要包括恢复期血浆治疗、血浆置换和间充质干细胞治疗。
恢复期血浆捐献需把握较为严格筛选标准。2020年2月起，新冠肺炎康复者血浆采集工作在市血液中心新冠肺炎康复者血浆捐献点顺利开展。血浆置换术治疗可以去除新冠病毒肺炎患者体内多余的细胞因子，防止“细胞因子风暴”，阻断和减少自由基损伤，减少对身体的损害。血浆置换作为输血科的常规操作，在治疗新冠病毒肺炎患者方面具有技术优势。间充质干细胞可以通过其免疫调节作用，减少对组织和器官的免疫损伤；替代和修复受损组织；改善微环境促进内源性修复，延缓急性肺病前期炎症的进展。间充质干细胞治疗COVID-19初步取得良好的效果[7]。
（六）创伤紧急救治通用型红细胞输注
2014年中国医师协会输血医师分会和中华医学会临床输血学分会联合发布了《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》, 2017年上海市医学会输血专科分会和上海市临床输血质量控制中心发表了《创伤紧急救治通用型红细胞输注专家共识》,以此为据，海军军医大学第一附属医院在战创伤急救中心成立之际，制定了《创伤紧急救治通用型红细胞输注方案》，输血科在战创伤中心抢救室备置4℃专用贮血冰箱1台, 常规储存符合《全血及血液成分质量要求》(GB18469-2012)的通用型红细胞30 U，通用型红细胞[8]1是指O型悬浮红细胞, 抗-A、抗-B效价≤256，此悬浮红细胞仅适用于紧急救治创伤患者输注。输血科同时承担红细胞制剂的轮换更新、补充、冷链维护和质控工作。
难以控制的出血是创伤致死的首要原因，国外研究[9]显示，尽早实施院前输血可有效提高战创伤急救患者的救治成功率。但输血科完成完整的输血前ABO/Rh D血型鉴定、抗体筛查及交叉配血需要一定的时间。战创伤急救中心的急性失血患者一旦符合启动指征[10]，即可实施《输注方案》，患者可在1分钟内实施通用型红细胞输注治疗，维持患者的生命体征同时, 为手术及病因治疗争取更多时间。2016至2020年，海军军医大学第一附属医院共启动《输注方案》72人 (例) 次,输注通用型红细胞214U, 未发生一例因血型不合导致的输血不良反应事件。
四 展望
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（一）依法依规，加强学科建设
2020年7月，《医疗机构输血科室设置规范 上海市地方标准》正式颁布，明确规定了我市各级各类医疗机构输血科室的设置要求、管理职责、业务范围及质量管理要求。
（二）强化质控中心监督职能，提升学科整体水平
充分发挥临床输血质控中心监督职能，强化室间质评室内质控力度，借助专家团队的技术领军优势，帮扶指导弱势机构输血科建设，消除各级安全隐患，保障临床用血科学、安全，同时促进全市各级医疗机构输血科均衡发展。
（三）加强专业人才培养，逐步转型发展
已跻身二级学科的输血医学要紧跟临床医学快速发展的步伐，加快由之前单一职能定位的辅助型科室向多学科协作的治疗型学科转变的脚步，加强输血医师的培养，引进更多高层次医学人才，提升人才梯队建设，为更好的开展精准输血、临床输血治疗奠定良好基础。
参考文献
[2]2020年本市医疗机构临床输血质控督查结果报告 上海市临床输血质量控制中心
[3]王学锋：《血栓弹力图的临床应用评价》，《临床检验杂志》,2017年第35期，第887页-第891页。
[4]万兴运、陈意志、陈香美：《2019年美国血浆置换学会血浆置换和免疫吸附临床实践指南(第8版)解读》，《中华肾病研究电子杂志》2021年第10期，第8页-第13页。
[5]2夏荣：《治疗性血液成分单采技术》，《上海医药》，2015年第36期，第4页-第6页。
[6]田艳萍,李涓,刘小菠,张惠玲等：《富血小板血浆5年国内外研究成果文章可视化的知识网络图谱分析》，《中国组织工程研究》，2021年第25期，第1745页-第1752页。
[7]陈利军、屈晶晶、项春生：《间充质干细胞在2019新型冠状病毒肺炎(COVID-19)中的治疗潜能、临床研究与应用前景》，《中国生物工程杂志》,2020年第40期，第43页-第55页。
[8]上海市医学会输血专科分会,上海市临床输血质量控制中心：《创伤紧急救治通用型红细胞输注专家共识》，《中国输血杂志》,2017年第30期，第668页-第669页。
[9]StacyA. Shackelford, Deborah J. delJunco, Nicole Powell-Dunford, et al. Associationof Prehospital Blood Product Transfusion During Medical Evacuationof Combat Casualties inAfghanistan With Acute and 30-Day Survival[J]. JAMA: The Journal of theAmerican Medical Association, 2017, 318(16):1581-1591.
[10]顾海慧、李津杞、葛立华、许硕贵、钱宝华等：《创伤紧急救治通用型红细胞输注的应用实施及效果评价》，《中国输血杂志》，2019年第32期，第893页-第897页。
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